Cómo demostrar la necesidad médica
Al codificar los servicios de evaluación y gestión (E&M), los codificadores -incluidos los médicos- pueden experimentar cierta confusión relacionada con los términos “necesidad médica” y “toma de decisiones médicas”. Ambos términos no son sinónimos a la hora de seleccionar los códigos E&M, y no entender la diferencia entre ellos puede llevar a una codificación incorrecta de los servicios E&M, así como causar problemas en la educación de los médicos y en los servicios de auditoría de facturación.
Cualquier servicio notificado a un pagador -ya sea un servicio quirúrgico, una prueba radiológica, la aplicación de un yeso o un servicio de E&M- debe estar respaldado por una necesidad médica. La necesidad médica significa simplemente que el diagnóstico documentado merece el nivel de investigación y tratamiento administrado al paciente. Por ejemplo, no sería apropiado realizar un servicio de E&M de nivel 5 para un simple esguince de tobillo porque simplemente no es médicamente necesario. La necesidad médica se suele comunicar al pagador para los servicios de E&M mediante códigos de diagnóstico y no está tan bien definida para los servicios de E&M como para los procedimientos quirúrgicos.
Modelo de carta de necesidad médica para un tratamiento dental
Salvo cuando la ley o la normativa estatal exija una definición diferente, “médicamente necesario” o “necesidad médica” se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe ser:
Salvo que la ley o la normativa estatal exija una definición diferente, “médicamente necesario” o “necesidad médica” se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe ser:
Excepto cuando la ley o la normativa estatal requiera una definición diferente, “Médicamente Necesario” o “Necesidad Médica” se refiere a los servicios de atención sanitaria que un proveedor de atención sanitaria, ejerciendo un juicio clínico prudente, proporcionaría a un paciente. El servicio debe ser:
Carta de justificación médica
ResumenEste documento de debate se ha elaborado en el contexto de la iniciativa EuroSafe Imaging de la Sociedad Europea de Radiología y considera principalmente los problemas y desafíos asociados a la justificación de las exposiciones médicas con radiación ionizante para los procedimientos de diagnóstico por imagen de pacientes individuales. Aborda tanto los requisitos normativos como las consideraciones prácticas y analiza los enfoques que pretenden mejorar la justificación.
Reimpresiones y permisosAcerca de este artículoCite este artículoEbdon-Jackson, S., Frija, G. & European Society of Radiology. Mejora de la justificación de las exposiciones médicas con radiación ionizante: consideraciones y enfoques de la Sociedad Europea de Radiología.
Insights Imaging 12, 2 (2021). https://doi.org/10.1186/s13244-020-00940-0Download citationShare this articleAnyone you share the following link with will be able to read this content:Get shareable linkSorry, a shareable link is not currently available for this article.Copy to clipboard
Ejemplos de documentación de necesidad médica
Alrededor de las fiestas, todo el mundo parece estar entusiasmado con la idea de cerrar el año con una explosión, literalmente, en algunos casos. Pero no hay nada malo en cerrar el año con calma, sin rechazos, por ejemplo. Una de las mejores formas de evitar las denegaciones de reclamaciones es documentar de forma defendible y demostrar que su tratamiento era innegablemente (¿lo entiende?) una necesidad médica. Entonces, ¿qué es exactamente una necesidad médica? No se preocupe, es un término que conocemos bien y estamos dispuestos a compartir con usted todos nuestros conocimientos.
Definir la necesidad médica pone al definidor (en este caso, yo) en un gran lío, porque casi todos los pagadores tienen su propia definición de necesidad médica. Para darle un poco de perspectiva, Wikipedia enumera 42 diferentes compañías de seguros médicos principales, y eso ni siquiera incluye las ramas de Medicare o los seguros complementarios.
Así que, para simplificar (y para evitar profundizar en más de 42 definiciones diferentes de necesidad médica), vamos a seguir con las definiciones proporcionadas por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Asociación Americana de Terapia Física (APTA).
